2 minuti
| 1. Ali imate pretežno stoječe oz. sedeče delo? | 1 točka |
| 2. Ste stari več kot 60 let? | 1 točka |
| 3. Ste pretežki? | 1 točka |
| 4. Ali so bolezni ven v vaši družini? | 1 točka |
| 5. Ali ste bili operirani na nogah v preteklosti? | 1 točka |
| 6. Ali jemljete hormonska zdravila? | 1 točka |
| 7. Ali ste noseči? | 1 točka |
| 8. Ali čutite zmanjšanje bolečine v nogah, če jih dvignete? | 1 točka |
| 9. Ali imate zvečer otekle gležnje? | 3 točke |
| 10. Ali ste opazili spremembe na vaših nogah? | 3 točke |
| 11. Ali ste opazili kožne spremembe v območju kolen in gležnjev? | 3 točke |
| 12. Ali imate varice – krčne žile? | 3 točke |
| 13. Ali ste kdaj imeli vnetje ven? | 3 točke |
| 14. Ali ste kdaj imeli vensko golenjo razjedo? | 5 točk |
| 15. Ali ste kdaj imeli GVT ali embolijo? | 5 točk |
